Was ist Lipödem?
Lipödem ist eine chronische Erkrankung des Fettgewebes, die insbesondere bei Frauen auftritt und sich durch schmerzhafte, empfindliche und unverhältnismäßige Zunahme des Fettgewebes in den Beinen und manchmal in den Armen äußert. Hierbei beschreibt das Wort „chronisch“, dass der Zustand sich von einem kurzfristigen Ödem-Anfall unterscheidet. Der Ausdruck „Fettgewebe-Erkrankung“ ist wichtig, um Lipödem von einfacher Übergewicht zu unterscheiden.
Das klinische Bild, das wir häufig sehen, ist folgendes: Die Patientin kann an Oberkörper Gewicht verlieren, ihr Gesicht und ihr Oberkörper erscheinen schlanker; jedoch nehmen die Hüften, Oberschenkel, Knöchel oder Waden nicht wie erwartet ab. Schmerzen in den Beinen, Empfindlichkeit bei Berührung, einfaches Blutergießen und ein schweres Gefühl im Laufe des Tages können ebenfalls vorkommen. Dieses Bild kann jahrelang mit Erklärungen wie „Ich kann nicht abnehmen“, „So ist mein Körpertyp“, „Ich habe zu viel Cellulite“ abgetan werden.
Die Diagnostik von Lipödem erfolgt oftmals durch eine gründliche Patientenanamnese und eine sorgfältige körperliche Untersuchung. Es handelt sich nicht um eine Erkrankung, bei der durch Blutuntersuchungen oder einzelne bildgebende Verfahren keine definitive Diagnose gestellt werden kann. Daher werden die Aussagen der Patientin, die Fettverteilung im Körper, das Vorhandensein von Schmerzen und Empfindlichkeiten, der Zustand der Füße sowie begleitende Krankheiten zusammen bewertet (Forner-Cordero et al., 2012; Herbst et al., 2021).
Bei wem tritt Lipödem am häufigsten auf?
Lipödem tritt fast ausschließlich bei Frauen auf. Der Beginn fällt häufig mit hormonellen Veränderungen zusammen, wie z.B. Pubertät, Schwangerschaft, postpartum oder Menopause. Dies deutet darauf hin, dass die Erkrankung möglicherweise hormonell bedingt ist. Es wäre jedoch auch nicht richtig, Lipödem nur als „hormonelle Störung“ zu betrachten. Viele Faktoren wie genetische Veranlagung, Eigenschaften des Bindegewebes, Mikrozirkulation, Entzündung und Überlastung des lymphatischen Systems können eine Rolle spielen (Child et al., 2010; Herbst et al., 2021).
Eine Familiengeschichte ist hier wichtig. Viele Patienten berichten von Ähnlichkeiten in der Beinkonstitution bei ihrer Mutter, Tante, Halbschwester oder Schwester. Diese Ähnlichkeit wird manchmal als „familiärer Hüfttyp“ beschrieben. Nicht jede familiäre Beinkonstitution ist Lipödem; wenn jedoch Schmerzen, Blutergießen und Empfindlichkeit hinzukommen, sollte eine Bewertung vorgenommen werden.
„Warum sind meine Beine dicker als mein Oberkörper?“
Diese Frage gehört zu den häufigsten, die Lipödem-Patientinnen stellen. Bei Lipödem ist die Fettverteilung im Körper nicht gleichmäßig. Das Fettgewebe ist meistens in den Hüften, Oberschenkeln, Knöcheln und Waden deutlich ausgeprägt. In einigen Fällen sind auch die Arme betroffen.
Ein auffälliger Punkt hier ist die Unverhältnismäßigkeit zwischen Oberkörper und Beinen. Wenn die Patientin Gewicht verliert, wird ihr Oberkörper schlanker, während die Beine nicht im gleichen Tempo reagieren. Dies kann bei der Patientin das Gefühl auslösen, „Ich strenge mich nicht genug an“. Das Lipödem-Weichgewebe kann sich jedoch anders verhalten als normales Fettgewebe. Diät und Bewegung unterstützen die allgemeine metabolische Gesundheit, Gewichtskontrolle, Ödem und Bewegungsfähigkeit; jedoch sollte die regionale Resistenz des Lipödemgewebes der Patientin gut erklärt werden.
Aus diesem Grund sollte die Nachverfolgung von Lipödem nicht ausschließlich über das Gewicht erfolgen. Maße für Taille, Hüfte, Oberschenkel, Knöchel sowie Waden können sinnvollere Informationen liefern. Auch der Sitz der Kleidung, das Schmerzlevel, die Gehfähigkeit und das Gefühl von Schwellungen am Ende des Tages sind wertvolle Aspekte in der Nachverfolgung.
Was sind die Symptome von Lipödem?
Lipödem ist nicht nur „Dicke in den Beinen“. Die Hinweise, die auf die Erkrankung hinweisen, können unter verschiedenen Überschriften zusammengefasst werden.
Schmerzen und Empfindlichkeit
In Bereichen mit Lipödem kann Berührung Schmerzen oder Empfindlichkeit verursachen. Einige Patienten beschreiben dies mit „Meine Beine fühlen sich an wie frisch verletzt“, „Es tut weh, wenn ich berührt werde“, „Es ist sehr empfindlich nach einer Massage“. Die Schmerzen sind nicht bei jedem Patienten gleich stark. Einige Personen haben nur eine leichte Empfindlichkeit, während andere deutliche Schmerzen erleben, die den Alltag beeinträchtigen können.
In den Leitlinien 2024 S2k wird in der Definition von Lipödem Schmerz, Druckempfindlichkeit, Beschwerden bei Berührung und das Gefühl von Schwere stärker in den Vordergrund gestellt. Diese Herangehensweise ist wichtig, da es nicht korrekt ist, die Diagnose Lipödem nur anhand der Dicke der Beine zu stellen (Faerber et al., 2024).
Einfache Blutergüsse
Bei Patienten mit Lipödem können bereits kleine Stöße zu Blutergüssen führen. Manchmal kann sich der Patient nicht einmal erinnern, woran er gestoßen ist. Dies kann mit Gefäßbrüchigkeit, Veränderungen in der Mikrozirkulation und Eigenschaften des Bindegewebes zusammenhängen. Nicht jeder Bluterguss bedeutet Lipödem; auch Blutgerinnungsstörungen, Medikamente und andere Erkrankungen sollten berücksichtigt werden.
Symmetrische Fettansammlungen
Lipödem ist meist beidseitig und symmetrisch. Das bedeutet, dass beide Beine ähnlich betroffen sind. Plötzlich einseitige Schwellungen in einem Bein deuten eher auf eine Venenthrombose, Infektion oder andere Notfälle hin. Diese Unterscheidung sollte im Sinne der Patientensicherheit nicht vernachlässigt werden.
Die Füße sind in der Regel geschützt
Bei klassischem Lipödem sind die Füße häufig nicht deutlich betroffen. Die Zunahme des Fettgewebes scheint auf Höhe des Knöchels zu stoppen. Dieses Erscheinungsbild wird bei einigen Patienten als „Abschneiden am Knöchel“ oder „Manschettenerscheinung“ beschrieben. Bei Lymphödem können hingegen der Fußrücken und die Zehen häufiger betroffen sein. Natürlich kann sich das Bild in späteren Stadien oder bei Entwicklung eines Lipo-Lymphödems ändern.
Schwierigkeiten bei der regionalen Abnahme trotz Diät
Eine Patientin mit Lipödem kann Gewicht verlieren. Dies sollte nicht missverstanden werden. Eine ausgewogene Ernährung, Bewegung, Schlaf, Kontrolle der Insulinempfindlichkeit und Kontrolle der Entzündung sind für Patienten mit Lipödem hilfreich. Aber die Lipödem-Regionen, insbesondere die Beine und Hüften, können widerstandsfähiger gegen den klassischen Gewichtsverlust sein. Viele Patienten haben Schwierigkeiten, diese Unterscheidung zu treffen.
Deshalb ist das Ziel der Behandlung nicht nur die Frage „Wie viel Gewicht habe ich verloren?“. Auch die Schmerzlinderung, die Erleichterung der Bewegung, Änderungen der Maße, das Gefühl der Ödemen und die Erleichterung des täglichen Lebens der Patientin sind wichtig.
Was verursacht Lipödem?
Es gibt nicht nur eine einzige Ursache für Lipödem. Die heutigen Kenntnisse zeigen, dass die Erkrankung multifaktoriell ist. Genetische Prädisposition, hormonelle Phasen, Veränderungen des Bindegewebes, Verhalten von Fettzellen, Mikrozirkulation und Entzündung sollten gemeinsam betrachtet werden.
Fettgewebe ist nicht nur ein Energiespeicher. Es handelt sich um aktives Gewebe, das mit Hormonen, dem Immunsystem, der Gefäßstruktur und dem lymphatischen System kommuniziert. Bei Lipödem können sich die Struktur dieses Gewebes und die Beziehungen zu den umgebenden Geweben verändern. In einigen Studien wurden noduläre Strukturen im Fettgewebe, eine Neigung zur Fibrose, also Verhärtung, entzündliche Signale und Störungen im Gleichgewicht der Gewebsflüssigkeit diskutiert (Kruppa et al., 2020; Herbst et al., 2021).
Die Botschaft an den Patienten ist eindeutig: Lipödem ist kein Mangel an Willenskraft oder ein einfaches kosmetisches Problem. Das bedeutet jedoch nicht, dass „nichts unternommen werden kann“. Eine gesunde Ernährung, angemessene Bewegung, manuelle Lymphdrainage, Kompression, Gewichtsmanagement, psychologische Unterstützung und erforderlichenfalls chirurgische Optionen können zusammen dazu beitragen, die Beschwerden des Patienten zu reduzieren.
Welche Stadien gibt es bei Lipödem?
Die Stadien des Lipödems werden normalerweise nach der Hautoberfläche, der Struktur des Fettgewebes, der Bildung von Knoten und den Veränderungen der Form beschrieben. In früheren Klassifikationen werden drei Stadien verwendet, während einige klinische Erzählungen auch das vierte Stadium, das Lipo-Lymphödem, hinzugefügt haben. In den neuen Leitlinien gibt es jedoch eine wichtige Warnung: Das morphologische Stadium, also die Einteilung nach dem äußeren Erscheinungsbild, zeigt nicht allein die Schwere der Erkrankung an. Faktoren wie Schmerzen, Lebensqualität, Bewegungsfähigkeit und begleitende Fettleibigkeit sollten ebenfalls bewertet werden (Faerber et al., 2024).
Stadium 1 Lipödem
Im Stadium 1 ist die Hautoberfläche in der Regel glatt. Die Patientin kann eine unverhältnismäßige Dicke, Empfindlichkeit, ein Schweregefühl oder einfaches Blutergießen in ihren Beinen bemerken. Von außen kann es möglicherweise keine auffällige Störung geben. Daher kann die frühzeitige Diagnose übersehen werden.
In diesem Stadium sagen die Patienten häufig: „Meine Beine waren immer dick, aber in den letzten Jahren wurden sie schmerzhafter“. Die frühzeitige Erkennung ist wertvoll; denn Lebensstiländerungen und konservative Behandlungen lassen sich in dieser Phase leichter umsetzen.
Stadium 2 Lipödem
Im Stadium 2 wird die Hautoberfläche unregelmäßiger. Im Fettgewebe können kleine Knoten, Wellenbewegungen und ein orangefarbener Schalenähnlicher Erscheinung auftreten. Schmerzen und Empfindlichkeit können zunehmen. Die veränderte Form im Bereich des Knies, Oberschenkels und Waden wird deutlicher.
In dieser Phase kommen die Patienten häufig mit den Aussagen: „Meine Cellulite hat zugenommen“, „Meine Beine sind klumpig geworden“, „Egal wie viel Gewicht ich verliere, die Form ändert sich nicht“. Es kommt oft zu Verwechslungen zwischen Cellulite und Lipödem.
Stadium 3 Lipödem
Im Stadium 3 ist die Zunahme des Fettgewebes deutlicher. Große Lappen, Erschlaffungen und ausgeprägte Deformitäten im Bereich des Knies und der Beine können beobachtet werden. Das Gehen, Treppensteigen und das längere Stehen kann erschwert werden. In diesem Stadium können Gewichtszunahme und das Gefühl von Ödemen zusätzlich auftreten, je weniger sich die Patientin bewegt.
Der Behandlungsplan für das Stadium 3 Lipödem sollte umfassender sein. Die Ernährung, Bewegung, manuelle Lymphdrainage, Kompression und Beurteilung etwaiger begleitender venöser oder lymphatischer Probleme müssen berücksichtigt werden.
Stadium 4 oder Lipo-Lymphödem
In einigen Klassifikationen wird Stadium 4 verwendet, um die Hinzufügung von Lymphödem zu Lipödem zu beschreiben. Lymphödem ist ein Schwellungszustand, der durch die Ansammlung von Lymphflüssigkeit im Gewebe entsteht. Während Lipödem fortschreitet oder begleitende Faktoren wie Fettleibigkeit, Bewegungsmangel und venöse Insuffizienz zunehmen, kann das lymphatische System stärker beansprucht werden.
In diesem Fall können auch die Fußrücken anschwellen, die Ödeme können sich permanenter gestalten und der Behandlungsansatz kann sich ändern. In einem solchen Fall ist eine ärztliche Beurteilung unbedingt erforderlich.
Welche Typen von Lipödem gibt es?
Die Typen von Lipödem werden danach beschrieben, welche Regionen des Körpers betroffen sind. Typ und Stadium sind unterschiedlich. Während das Stadium das Gewebebild und das Fortschrittsniveau der Erkrankung beschreibt, beschreibt der Typ die betroffene Region.
Typ 1 betont mehr die Hüften und das Becken. Typ 2 erstreckt sich von den Oberschenkeln bis zu den Knien. Bei Typ 3 ist der Bereich unterhalb des Knies bis zum Knöchel betroffen. Typ 4 umfasst auch die Arme. Bei Typ 5 steht mehr der Wadenbereich im Vordergrund.
Bei einem Patienten können mehrere Regionen betroffen sein. Daher sollte die Typklassifikation nicht dazu dienen, den Patienten zu kennzeichnen, sondern um die Behandlungspläne und Nachverfolgungsmessungen ordentlicher durchzuführen.
Wie unterscheidet sich Lipödem von Fettleibigkeit?
Lipödem und Fettleibigkeit können zusammen auftreten. Daher ist die Unterscheidung manchmal nicht einfach. Fettleibigkeit äußert sich durch einen allgemeinen Anstieg des Fettgewebes im Körper. Bei Lipödem ist die Fettverteilung jedoch regionaler und es ist oft unverhältnismäßige Dicke in den Beinen vorhanden.
Folgende Punkte deuten eher auf Lipödem hin: beidseitige symmetrische Beindicke, Schmerzen bei Berührung, einfaches Blutergießen, relativ geschützte Füße, deutliche Unverhältnismäßigkeit zwischen Ober- und Unterkörper und begrenzte Abnahme in den Beinen trotz Gewichtsverlust.
Die Behandlung von Fettleibigkeit ist für Patienten mit Lipödem ebenfalls wichtig. Denn Übergewicht kann das lymphatische System belasten, die Bewegung einschränken und die Schmerzen erhöhen. Dennoch ist es oft unzureichend, dem Patienten zu sagen: „Verlieren Sie einfach Gewicht“. Der Behandlungsplan für Patienten mit Lipödem sollte breiter angelegt werden.
Wie unterscheidet sich Lipödem von Lymphödem?
Lymphödem ist eine Schwellung, die durch die Ansammlung von Lymphflüssigkeit im Gewebe entsteht. Es kann in der Regel einseitig beginnen und den Fußrücken sowie die Zehen betreffen. Lipödem hingegen ist in der Regel beidseitig, der schmerzhafte Fettgewebe-Zuwachs steht im Vordergrund und die Füße sind in der klassischen Darstellung mehr geschützt.
Bei der Untersuchung kann eine Bewertung durchgeführt werden, die als Stemmerzeichen bekannt ist. Das Stemmerzeichen ist das Unvermögen, die Haut über der Basis des zweiten Zehs zu heben, und kann zugunsten eines Lymphödems interpretiert werden. Allerdings kommt nicht jeder Patient wie im Lehrbuch beschrieben. Lipödem, Fettleibigkeit, venöse Insuffizienz und Lymphödem können bei einigen Patienten zusammen auftreten. Daher sollte die Diagnose nicht auf ein einzelnes Zeichen reduziert werden.
Wie wird die Diagnose Lipödem gestellt?
Der wichtigste Schritt zur Diagnosestellung bei Lipödem ist die Anamnese des Patienten. Wann hat es begonnen, hat es in der Pubertät oder in der Schwangerschaft zugenommen, gibt es ähnliche Körperkonstitutionen in der Familie, werden Schmerzen und Blutergüsse beobachtet, wie beeinflusst Gewichtsverlust die Beine, nimmt die Schwellung im Laufe des Tages zu – diese Fragen geben Hinweise.
Bei der körperlichen Untersuchung werden Fettverteilung, Symmetrie, Zustand der Füße, Hautoberfläche, noduläre Struktur, Empfindlichkeit, Neigung zu Blutergüssen, venöse Befunde und Anzeichen für Lymphödem bewertet. Bei einigen Patienten können venöse Doppler-Ultraschall, lymphatische Systembewertungen oder bildgebende Verfahren erforderlich sein. Allerdings ist die Bildgebung nicht bei jedem Patienten notwendig. Die Diagnose wird oft klinisch gestellt (Peled und Kappos, 2016; Herbst et al., 2021).
Ziel der klinischen Untersuchung ist nicht nur die Beantwortung der Frage: „Gibt es Lipödem?“. Auch die begleitende Fettleibigkeit, venöse Insuffizienz, Lymphödem-Zeichen, hormonelle Probleme, Insulinresistenz, Schilddrüsenerkrankungen, Bewegungsfähigkeit und psychologische Belastung sollten bewertet werden.
In welchen Situationen sollte man früher einen Arzt aufsuchen?
Lipödem hat in der Regel einen langsamen Verlauf. Einige Symptome können jedoch auf andere, dringendere Zustände hindeuten.
Plötzlich einseitige Schwellungen in den Beinen, Rötungen und Temperaturerhöhungen, starke neu auftretende Schmerzen, Atemnot, Brustschmerz, Schwindel oder Fieber sind Anzeichen, bei denen es nicht richtig ist, zu warten. Diese Symptome können mit der venösen Thrombose, Infektion oder anderen ernsthaften Zuständen in Verbindung stehen.
Selbst bei Verdacht auf Lipödem sollten neu auftretende plötzliche und einseitige Veränderungen weiterhin bewertet werden. Es ist nicht sicher, diese Symptome zu ignorieren mit dem Gedanken: „Ich habe ja schon Lipödem“.
Was ist der grundlegende Ansatz bei der Behandlung von Lipödem?
Es gibt keine einzelne Methode, die für alle bei Lipödem ausreichend ist. Der Behandlungsplan sollte in Abhängigkeit vom Stadium der Erkrankung, den Beschwerden, dem Gewicht, den begleitenden Erkrankungen, dem Lebensstil und den Erwartungen des Patienten erstellt werden.
Der konservative Ansatz, den wir als nicht-operative Behandlung bezeichnen, umfasst in der Regel Ernährung, Bewegung, manuelle Lymphdrainage, Kompression, Hautpflege, Gewichtsmanagement und psychologische Unterstützung. Eine ketogene oder kohlenhydratarme Ernährung kann bei einigen Patienten hinsichtlich Ödempfunden, Appetitkontrolle und metabolischer Regulierung vorteilhaft sein; jedoch gilt nicht für jeden Patienten die gleiche Liste. Die ausreichende Zufuhr von Eiweißen, der Elektrolythaushalt, die Ballaststoffzufuhr, der Vitamin-Mineral-Status und die Nachhaltigkeit sollten in Betracht gezogen werden.
Bei der Bewegung liegt das Ziel nicht darin, den Patienten zu überfordern, sondern die Muskelpumpe zu aktivieren und die Bewegungsfähigkeit zu steigern. Wasserübungen, Gehen, niedrig belastende Widerstandsübungen, Pilates und geeignete Dehnungsübungen können in Abhängigkeit vom Zustand des Patienten geplant werden.
Manuelle Lymphdrainage und Kompression können bei einigen Patienten dabei helfen, Schmerzen, ein Schweregefühl und Ödem zu reduzieren. Allerdings sollten die Kompressionsprodukte spezifisch für den Patienten ausgewählt werden. Die falsche Größe, der falsche Druck oder ein Produkt, das für den Patienten unbequem ist, kann die Therapieadhärenz beeinträchtigen.
Die chirurgische Behandlung kann insbesondere bei ausgewählten Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen das Lipödemgewebe stark ausgeprägt ist und Schmerzen und Bewegungseinschränkungen die Lebensqualität beeinträchtigen. Die Fettabsaugung ist eine der Methoden, die in diesem Bereich verwendet werden. Die Entscheidung für eine Operation sollte jedoch klar im Gespräch über die Erwartungen des Patienten und Risiken getroffen werden. Eine Lipödem-Operation sollte nicht als Methode angesehen werden, die eine Umstellung der Ernährung und des Lebensstils ersetzt.
Wie kann der beste Ansatz bei Lipödem zusammengefasst werden?
Der erste Schritt zum Verständnis von Lipödem ist, den Patienten zuzuhören, ohne ihn zu beschuldigen. Diese Patienten hören oft jahrelang den Satz „Iss weniger, gehe mehr“. Natürlich sind Ernährung und Bewegung wichtig. Aber das Thema bei Lipödem ist nicht nur darauf beschränkt.
Ein besserer Ansatz wäre: Die Fettgewebsverteilung, Schmerzen, die Neigung zu Blutergüssen, das Gefühl von Ödemen, die Bewegungsfähigkeit, der metabolische Zustand und die psychologischen Belastungen des Patienten werden gemeinsam bewertet. Die Behandlung sollte entsprechend geplant werden.
Eine frühzeitige Diagnose ermöglicht es dem Patienten, sich selbst besser zu verstehen. Eine korrekte Nachverfolgung reduziert überflüssige Schuldgefühle. Ein realistischer Behandlungsplan gibt dem Patienten das Gefühl der Kontrolle zurück.
Heilt Lipödem vollständig?
Lipödem ist eine chronische Erkrankung. „Es heilt vollständig“ zu sagen, wäre nicht richtig. Dennoch können deutliche Verbesserungen bei Schmerzen, dem Gefühl von Ödemen, Bewegungseinschränkungen und der Lebensqualität erzielt werden. Bei gemeinsamer Betrachtung von Ernährung, Bewegung, manueller Lymphdrainage, Kompression und notwendigen chirurgischen Optionen bei Patienten werden bessere Ergebnisse erzielt.
Beeinträchtigt Lipödem das Abnehmen?
Lipödem verhindert nicht vollständig den allgemeinen Gewichtsverlust. Die Patientin kann Gewicht verlieren. Dennoch sind die Lipödem-Bereiche, insbesondere die Beine und Hüften, möglicherweise widerstandsfähiger gegen Gewichtsverlust. Daher sollten bei der Nachverfolgung nicht nur das Gewicht, sondern auch die Umfänge, das Schmerzlevel und die Bewegungsfähigkeit wichtig sein.
Kommt Lipödem auch bei Männern vor?
Es ist sehr selten. Lipödem tritt überwiegend bei Frauen auf. Bei Männern, die ein ähnliches Bild aufweisen, sollten hormonelle Störungen, Lebererkrankungen, Fettleibigkeit, Lymphödem und andere Ursachen zusätzlich untersucht werden.
Ist eine MR oder Ultraschalluntersuchung für die Diagnose von Lipödem notwendig?
Es ist nicht bei jedem Patienten notwendig. Die Diagnose wird überwiegend durch Anamnese und körperliche Untersuchung gestellt. Wenn das Bild jedoch unklar ist oder venöse Insuffizienz, Lymphödem oder andere Erkrankungen in Betracht gezogen werden, können bildgebende Verfahren eingesetzt werden.
Sind Lipödem und Cellulite dasselbe?
Nein. Cellulite betrifft eher das kosmetische Erscheinungsbild des Unterhautgewebes. Bei Lipödem hingegen können Schmerzen, Empfindlichkeit, einfaches Blutergießen, unverhältnismäßiger Fettgewebszuwachs und funktionale Beeinträchtigungen beobachtet werden. Beide Zustände können visuell verwechselt werden.
Fortschreitet Lipödem?
Bei einigen Patienten können die Beschwerden im Laufe der Zeit zunehmen, während bei anderen die Erkrankung langsamer verläuft. Gewichtszunahme, Bewegungsmangel, hormonelle Phasen, venöse Probleme und lymphatische Belastung können das Bild beeinflussen. In den neuen Leitlinien wird betont, dass Lipödem nicht als unausweichlich fortschreitende Erkrankung bei jedem Patienten angesehen werden sollte.