Какво е липедем?
Липедемът е хронично заболяване на мастната тъкан, което се проявява с болезнено, чувствително и несъразмерно увеличение на мастната тъкан в краката, а понякога и в ръцете, и се наблюдава особено при жени. Тук думата "хронично" отбелязва, че състоянието е различно от краткосрочен оток. Изразът "заболяване на мастната тъкан" е важен за разлика между липедема и просто наднормено тегло.
Честата клинична картина, която наблюдаваме, е следната: пациентът може да отслабне в горната част на тялото, лицето и тялото му се изтъняват; но бедрата, ханша, около коляното или областта на прасеца не се изтъняват както се очаква. Може да се наблюдават болки в краката, чувствителност при допир, лесно натъртване и тежест в краката през деня. Тази картина може да бъде отминавана в продължение на години с обяснения като "не мога да отслабна", "това е типът ми на тяло", "имам много целулит".
Диагнозата на липедема обикновено се поставя въз основа на добре направена анамнеза и внимателно физическо изследване. Това не е заболяване, при което се поставя определена диагноза чрез кръвни тестове или единствени методи за визуализация. Затова, разказите на пациента, разпределението на мастната тъкан в тялото, наличието на болка и чувствителност, състоянието на краката и съпътстващите заболявания се оценяват заедно (Forner-Cordero и др., 2012; Herbst и др., 2021).
Къде най-често се наблюдава липедем?
Липедемът почти изцяло се наблюдава при жени. Началото често съвпада с хормонални периоди на промени, като пубертет, бременност, следродилен период или менопауза. Това предполага, че заболяването може да е свързано с хормоните. Въпреки това, не е правилно да се разглежда липедемът само като "хормонално разстройство". Генетичната предразположеност, характеристиките на съединителната тъкан, микроциркулацията, възпалението и натоварването на лимфната система могат да играят роля заедно (Child и др., 2010; Herbst и др., 2021).
Семейната история е важна в този случай. Много пациенти споменават, че имат подобна структура на краката от майка си, леля, баба или сестра. Това сходство понякога се описва като "семейно типична ханша". Не всяка семейна дебелина на краката е липедем; но ако боли, има натъртвания и чувствителност, трябва да бъде оценено.
“Защо краката ми са по-дебели от горната част на тялото?”
Този въпрос е един от най-често задаваните от пациенти с липедем. В липедема разпределението на мазнина не е равномерно в цялото тяло. Мастната тъкан най-вече се подчертава в областта на ханша, бедрата, около коляното и прасеца. При някои пациенти ръцете също могат да бъдат засегнати.
Забележителна точка тук е несъразмерността между тялото и краката. Когато пациентът отслабне, горната част на тялото му се изтънява, но краката не отговарят с еднаква скорост. Това може да създаде у пациента чувството, че "не се старая достатъчно". От друга страна, тъканта на липедема може да реагира различно от класическото напълняване. Диетата и упражненията подпомагат общото метаболитно здраве, контрола на теглото, отока и капацитета за движение; но регионалната устойчивост на тъканта на липедема трябва да бъде добре обяснена на пациента.
Поради това наблюдението на липедем не трябва да се извършва само чрез тежестта. Измерванията на талията, ханша, бедрата, около коляното и прасеца могат да предоставят по-смислена информация. Също така, как дрехите пасват на пациента, нивото на болка, удобството на ходене и чувството за подуване в края на деня също могат да бъдат оценени при последващите прегледи.
Какви са симптомите на липедем?
Липедемът не е само "дебелина в краката". Симптомите на заболяването могат да бъдат сгрупирани в няколко категории.
Болка и чувствителност
В засегнатите области на липедем може да има болка или чувствителност при допир. Някои пациенти го описват с думи като “краката ми се чувстват като натъртени”, “болят, ако се докосна”, “стават много чувствителни, ако направя масаж”. Болката не е еднаква за всички пациенти. При някои хора има лека чувствителност, при други може да се наблюдава значителна болка, което влияе на ежедневието им.
В ръководството S2k за 2024 г. болката, чувствителността на натиск, дискомфорта при допир и чувството за тежест са подчертавани повече в определението за липедем. Този подход е важен, защото не е правилно да се поставя диагноза за липедем само на базата на дебелината на краката (Faerber и др., 2024).
Лесно натъртване
При пациенти с липедем могат да се наблюдават натъртвания от леки удари. Понякога пациентът дори не помни в какво е ударил. Това може да бъде свързано с кръвоносната чупливост, промени в микроциркулацията и характеристиките на съединителната тъкан. Не всяко натъртване означава липедем; проблеми с кървенето, лекарства и други заболявания също трябва да бъдат оценени.
Симетрично натрупване на мазнини
Липедемът обикновено е двустранен и симетричен. Тоест и двата крака се засягат по подобен начин. Рязкото появяване на едностранен оток само на един крак предполага по-скоро блокаж на кръвоносните съдове, инфекция или други спешни случаи. Тази разлика не трябва да се пренебрегва за безопасността на пациента.
Обикновено защита на краката
При класическия липедем краката обикновено не са ясно засегнати. Увеличението на мастната тъкан изглежда спира на нивото на глезена. Това излъчване понякога се описва от пациентите като "рязане на глезена" или "външен вид на маншет". В случаи на лимфедем, обаче, гърба на краката и пръстите могат да бъдат засегнати по-често. Разбира се, в по-късни стадии или при развитие на лизо-лимфедем картината може да се усложни.
Трудности в локалното отслабване, въпреки диетата
Пациент с липедем може да отслабне. Тази точка не трябва да бъде разбирана неправилно. Организацията на храненето, упражненията, съня, управлението на инсулиновата резистентност и контролът на възпалението са полезни за пациенти с липедем. Обаче, областите с липедем, особено краката и ханша, могат да останат по-устойчиви на класическата загуба на тегло. Повечето пациенти имат трудности да направят тази разлика.
Затова целта при лечението не е единствено "колко килограма свалих?". Намаляването на болката, улесняването на движенията, промяната в измеренията, намаляването на чувството за оток и облекчаването на ежедневието на пациента също са важни.
Какво причинява липедем?
Липедемът няма единен причинител. Днешните познания показват, че заболяването е многофакторно. Генетичната предразположеност, хормоналните периоди, промените в съединителната тъкан, поведението на мастните клетки, микроциркулацията и възпалението трябва да се оценят заедно.
Мастната тъкан не е само склад за енергия. Това е активна тъкан, която общува с хормони, имунна система, сърдечносъдова структура и лимфатична система. При липедем структурата на тази тъкан и връзката и с околните тъкани може да се променят. Някои проучвания разглеждат нодулярната структура в мастната тъкан, склонността към фиброза, тоест втвърдяване, възпалителни сигнали и нарушения в баланса на тъканната течност (Kruppa и др., 2020; Herbst и др., 2021).
Важно е да се предаде следното послание на пациента: Липедемът не е липса на воля или просто естетичен проблем. Но това не означава, че "не може да се направи нищо". Правилното хранене, подходящите упражнения, мануалният лимфен дренаж, компресията, управлението на теглото, психологическата подкрепа и необходимите хирургични опции при определени пациенти могат да намалят оплакванията на пациента.
Какви са етапите на липедема?
Етапите на липедема обикновено се описват в зависимост от повърхността на кожата, структурата на мастната тъкан, образуването на нодули и промяната на формата. В старите класификации са използвани три етапа, а в някои клинични описания е добавен четвърти етап, включващ лизо-лимфедем. В новите ръководства обаче има важно предупреждение: морфологичният етап, тоест класификацията на базата на външния вид, не показва само по себе си тежестта на заболяването. Болката, качеството на живот, капацитетът за движение и съпътстващото затлъстяване също трябва да бъдат оценени (Faerber и др., 2024).
Етап 1 на липедема
На етап 1 повърхността на кожата обикновено е гладка. Пациентът може да забележи несъразмерна дебелина на краката, чувствителност, чувство за тежест или лесно натъртване. Отвън не може да има явни нарушения. Поради това диагнозата може да бъде пропусната в ранния етап.
В този етап пациентите често казват: “Краката ми винаги бяха дебели, но в последните години стана по-болезнено”. Ранното разпознаване е ценно, защото измененията в начина на живот и консервативните лечения могат да се прилагат по-лесно през този период.
Етап 2 на липедема
На етап 2 повърхността на кожата става по-неравномерна. В мастната тъкан могат да се наблюдават малки нодули, вълнообразност и вид, подобен на портокалова кора. Болката и чувствителността могат да се увеличат. Промените в формата около коляното, бедрото и прасеца стават по-очевидни.
През този период пациентите обикновено споменават “целулитът ми много увеличи”, “краката ми станаха ръбести”, “дори ако отслабна, формата не се променя”. Честото объркване между целулита и липедема е често срещано.
Етап 3 на липедема
На етап 3 увеличението на мастната тъкан е много очевидно. Могат да се наблюдават големи лобули, окачвания и изразени деформации около колене и крака. Ходенето, изкачването на стълби и стоенето на крака за дълго време може да стане по-трудно. На този етап, с намаляване на движението, увеличаването на теглото и чувството за оток също могат да се добавят към проявите.
Планът за лечение на етап 3 на липедем трябва да бъде по-задълбочен. Трябва да се оценят хранителният режим, упражненията, мануалният лимфен дренаж, компресията и съпътстващите венозни или лимфедемни проблеми.
Етап 4 или лизо-лимфедем
В някои класификации етап 4 се използва, за да обозначи добавянето на лимфедем към липедема. Лимфедемът е състояние на оток, което се развива от натрупването на лимфна течност в тъканите. С напредването на липедема или увеличаването на свързаните фактори като затлъстяване, заседнал начин на живот и венозна недостатъчност, лимфатичната система може да бъде подложена на по-голямо натоварване.
В този случай гърбът на крака също може да се подуе, отокът може да стане по-постоянен и подходът към лечението се променя. В такава ситуация непременно трябва да се направи преглед от лекар.
Какви са видовете липедема?
Видовете липедема се описват в зависимост от това, кои области на тялото са засегнати. Типът е различен от етапа. Докато етапът описва вида на тъканта и степента на напредване на заболяването, типът описва засегнатата област.
При тип 1 по-изразена е областта на ханша и бедрото. При тип 2 засягането се простира от бедрата до коленете. При тип 3 се засяга областта на краката под коляното и глезена. При тип 4 се включват и ръцете. При тип 5 повече акцент се поставя върху областта на прасеца.
При един пациент могат да бъдат засегнати повече от една област. Поради това, класификацията по тип не трябва да се използва за етикетиране на пациента, а по-скоро за по-добро организиране на лечението и контролните измервания.
Как се различава липедемът от затлъстяването?
Липедемът и затлъстяването могат да съществуват заедно. Поради това, разпознаването понякога не е лесно. Затлъстяването протича с общо увеличение на мастната тъкан в тялото. При липедема разпределението на мазнините е по-регионално и обикновено има изразена несъразмерност в краката.
Някои знаци, които показват в полза на липедем, включват: симетричната дебелина на краката и двете страни, болка при допир, лесно натъртване, относителна защита на краката, явна несъразмерност между горната и долната част на тялото и ограничено отслабване на краката, въпреки загуба на тегло.
Лечението на затлъстяването е важно и при пациенти с липедем. Защото излишното тегло може да натоварва лимфатичната система, да намалява движението и да увеличава болката. Но просто казването на пациента "просто отслабнете" често е недостатъчно. Планът за лечение на пациента с липедем трябва да бъде по-широк.
Как се различава липедемът от лимфедема?
Лимфедемът е оток, който се развива от натрупването на лимфна течност в тъканите. Обикновено може да започне едностранно, да засегне гърба на стъпалото и пръстите. Липедемът обаче обикновено е двустранен, болезнено увеличение на мазнината е основното проявление, а краката са запазени в класическата картина.
При преглед може да се реализира оценка, наречена "симптом на Стемер". Симптомът на Стемер е, когато кожата не може да бъде хваната и вдигната над втория пръст на крака и може да се оценява в полза на лимфедем. Въпреки това, не всеки пациент се представя, както е описано в учебниците. Липедем, затлъстяване, венозна недостатъчност и лимфедем могат да съществуват заедно при някои пациенти. Затова диагнозата не трябва да се основава на един симптом.
Как се поставя диагнозата за липедем?
Най-важната стъпка в диагнозата на липедем е анамнезата на пациента. Кога е започнало, увеличи ли се по време на пубертета или бременност, има ли подобна структура на тялото в семейството, съпътстваща ли е болка и натъртване, как краката реагират при загуба на тегло, увеличава ли се отока през деня. Тези въпроси ръководят процеса.
При физикалното изследване се оценяват разпределението на мазнините, симетрията, състоянието на краката, повърхността на кожата, нодулярната структура, чувствителността, предразположението към натъртване, венозните признаци и признаците на лимфедем. При някои пациенти може да е необходимо извършването на венозен доплер ултразвук, оценка на лимфатичната система или визуализационни методи. Но визуализацията не е задължителна за всеки пациент. Диагнозата често се поставя чрез клинична оценка (Peled и Kappos, 2016; Herbst и др., 2021).
Клиничната цел не е само да отговори на въпроса "има ли липедем?". Трябва да се оценят съпътстващото затлъстяване на пациента, венозната недостатъчност, признаците на лимфедем, хормонални проблеми, инсулинова резистентност, заболявания на щитовидната жлеза, капацитета за движение и психологичното натоварване.
В кои случаи трябва да се обърнем по-рано към лекар?
Липедемът обикновено има бавен ход. Въпреки това, някои симптоми могат да предизвикат подозрение за различни, по-спешни състояния.
Рязкото едностранно подуване на крака, зачервяване и повишена температура в крака, ново начало на силна болка, затруднено дишане, болка в гърдите, чувство за припадък или температура е неправилно да се изчаква. Тези симптоми могат да бъдат свързани с запушване на кръвоносните съдове, инфекция или други сериозни състояния.
Дори и при пациенти, при които се предполага, че имат липедем, също така трябва да се съобразят с новопоявилите се рязководни едностранни изменения. Игнорирането на тези симптоми с "вече имам липедем" не е безопасно.
Какъв е основният подход при лечението на липедем?
Няма единен метод за лечение на липедем, който да е достатъчен за всички. Планът за лечение трябва да бъде подготвен в зависимост от етапа на пациента, оплакванията му, тежестта, съпътстващите заболявания, начина му на живот и очакванията.
При консервативното лечение, което наричаме нехирургичен подход, хранителният режим, упражненията, мануалният лимфен дренаж, компресията, грижата за кожата, управлението на теглото и психологическата подкрепа трябва да се разглеждат в комплекта. Кетогенната или нисковъглехидратна диета могат да бъдат полезни за някои пациенти по отношение на усещането за оток, контрола на апетита и метаболитната регулация; но не всяка диета е подходяща за всеки пациент. Следователно, трябва да се вземат под внимание също и достатъчността на протеините, електролитният баланс, приемът на влакна, състоянието на витамини и минерали и устойчивостта на избраната диета.
Целта на упражненията не е да натоварва пациента, а да активира мускулната помпа и да увеличи капацитета за движение. Водни упражнения, ходене, ниско ударни упражнения с тежести, пилатес и подходящи упражнения за разтягане могат да се планират в зависимост от състоянието на пациента.
Мануалният лимфен дренаж и компресията могат да помогнат за намаляване на болката, тежестта и оплакванията за оток при някои пациенти. Въпреки това, компресионните продукти трябва да бъдат специално избрани за пациента. Неправилният размер, неправилното налягане или наистина неудобен продукт може да направи пациента да не спазва лечението.
Хирургичното лечение, особено при избрани пациенти, където тъканта на липедема е отчетлива и болката и ограничението на движението влияят негативно на качеството на живот, може да дошкепне. Липосукцията е един от методите, които се използват в тази област. Въпреки това, хирургичното решение трябва да бъде взето след ясна дискусия за очакванията и рисковете на пациента. Операцията за липедем не трябва да се представя като метод, който замества организирането на храненето и начина на живот.
Как може да се обобщи най-добрият подход за липедем?
Първата стъпка за разбиране на липедем е да слушате пациента, без да го упреквате. Тези пациенти често чуват години наред "яде по-малко, ходи повече". Разбира се, храненето и движението са важни. Но проблемът при липедема не е само в това.
По-правилният подход е следният: разпределението на мазнините при пациента, болките му, предразположението му към натъртване, чувството за оток, капацитетът за движение, метаболитното състояние и психологичното натоварване трябва да бъдат оценени заедно. Лечението също трябва да бъде планирано съобразно тези фактори.
Ранната диагноза позволява на пациента да разбере себе си. Правилното проследяване намалява ненужното чувство на вина. Реалистичният план за лечение връща на пациента усещането за контрол.
Може ли липедемът напълно да се излекува?
Липедемът е хронично заболяване. Не е правилно да се каже “напълно изчезва”. Въпреки това, може да се постигне значително подобрение при болка, усещане за оток, ограничение на движението и качеството на живот. Когато храненето, упражненията, мануалният лимфен дренаж, компресията и необходимите хирургични опции се оценяват заедно, могат да се постигнат по-добри резултати.
Пречи ли липедемът на загубата на тегло?
Липедемът не блокира напълно загубата на общо тегло. Пациентът може да отслабне. Но областите с липедем, особено краката и ханша, могат да бъдат по-устойчиви на загуба на тегло. Затова, при последващото проследяване, не само теглото, но и измерванията на обиколките, степента на болка и капацитета за движение също са важни.
Среща ли се липедем при мъжете?
Много рядко. Липедемът се наблюдава в голяма степен при жени. Ако мъжът показва подобна картина, трябва да се разгледат хормонални нарушения, заболявания на черния дроб, затлъстяване, лимфедем и други причини.
Нужен ли е МР или ултразвук за диагноза на липедем?
Не е задължително за всеки пациент. Диагнозата обикновено се поставя чрез анамнеза и физическо изследване. Въпреки това, ако картината е заплетена, и се обмислят венозна недостатъчност, лимфедем или други заболявания, могат да бъдат използвани визуализационни методи.
Липедем и целулит ли са едно и също нещо?
Не. Целулитът по-често се отнася до козметичния вид на подкожната тъкан. При липедем обаче може да се наблюдава болка, чувствителност, лесно натъртване, несъразмерно увеличение на мастната тъкан и функционално засягане. Двете състояния могат да се объркат визуално.
Увеличава ли се липедемът?
При някои пациенти оплакванията могат да се увеличат с времето, при други ходът може да бъде по-бавен. Увеличаването на теглото, заседналият начин на живот, хормоналните периоди, венозните проблеми и натоварването на лимфната система могат да повлияят на картината. В новите ръководства се подчертава, че липедемът не трябва да бъде описван като неизбежно напредващо заболяване при всеки пациент.