Che cos'è il lipedema?
Il lipedema è una malattia cronica del tessuto adiposo che si manifesta principalmente nelle donne, caratterizzata da un aumento doloroso, sensibile e disomogeneo del tessuto adiposo nelle gambe e talvolta nelle braccia. Qui la parola “cronico” indica che la condizione è diversa da un attacco edematoso temporaneo. L'espressione “malattia del tessuto adiposo” è importante per distinguere il lipedema dall semplice sovrappeso.
La situazione che vediamo frequentemente in clinica è la seguente: la paziente può perdere peso nella parte superiore del corpo, il suo viso e la parte superiore si assottigliano; tuttavia, le anche, le cosce, l'area del ginocchio o il polpaccio non si assottigliano come ci si aspetterebbe. Nelle gambe possono esserci dolore, sensibilità al tatto, facilità a lividi e una sensazione di pesantezza durante il giorno. Questa situazione può essere giustificata per anni con spiegazioni come “non riesco a dimagrire”, “il mio tipo di corpo è così”, “ho molta cellulite”.
La diagnosi di lipedema viene spesso effettuata attraverso una storia clinica ben raccolta e un'attenta visita fisica. Non è una malattia la cui diagnosi è fatta con esami del sangue o con un singolo metodo di imaging. Pertanto, ciò che il paziente racconta, la distribuzione del grasso nel corpo, la presenza di dolore-sensibilità, le condizioni dei piedi e le malattie concomitanti vengono valutati insieme (Forner-Cordero et al., 2012; Herbst et al., 2021).
Chi è più spesso colpito da lipedema?
Il lipedema si osserva quasi esclusivamente nelle donne. L'inizio coincide spesso con periodi di cambiamento ormonale come la pubertà, la gravidanza, il periodo postpartum o la menopausa. Questa situazione suggerisce che la malattia potrebbe essere correlata agli ormoni. Tuttavia, è errato vedere il lipedema solo come un “disturbo ormonale”. Molti fattori come la predisposizione genetica, le caratteristiche del tessuto connettivo, la microcircolazione, l'infiammazione e il sovraccarico del sistema linfatico possono giocare un ruolo insieme (Child et al., 2010; Herbst et al., 2021).
La storia familiare è importante. Molte pazienti riferiscono di avere una struttura simile dei piedi madre, zia, sorella o cugina. Questa somiglianza è talvolta descritta come “sottotipo familiare delle anche”. Non ogni spessore della gamba in una famiglia corrisponde al lipedema; tuttavia, se ci sono dolore, lividi e sensibilità, è necessario valutare.
“Perché le mie gambe sono più spesse rispetto alla parte superiore del mio corpo?”
Questa è una delle domande più frequenti poste dai pazienti con lipedema. Nella lipedema la distribuzione del grasso non è uniforme in tutto il corpo. Il tessuto adiposo si concentra soprattutto nei fianchi, nelle anche, nelle cosce, nell'area del ginocchio e nei polpacci. In alcuni pazienti anche le braccia possono essere colpite.
Un punto che colpisce qui è la disomogeneità tra il tronco e le gambe. Quando il paziente perde peso, il suo tronco diventa più sottile, ma le gambe non rispondono con la stessa rapidità. Questa situazione può far sentire al paziente che “non sto facendo abbastanza sforzo”. Tuttavia, il tessuto del lipedema può comportarsi in modo diverso rispetto al normale accumulo di grasso. La dieta e l'esercizio fisico supportano la salute metabolica generale, il controllo del peso, l'edema e la capacità di movimento; ma la resistenza regionale del tessuto del lipedema deve essere ben spiegata al paziente.
Pertanto, il monitoraggio del lipedema non dovrebbe essere effettuato solo pesando. Le misurazioni della vita, dei fianchi, delle cosce, dell'area del ginocchio e dei polpacci possono fornire informazioni più significative. La vestibilità degli indumenti del paziente, il livello di dolore, il conforto nella camminata e la sensazione di gonfiore alla fine della giornata sono anche importanti da monitorare.
Quali sono i sintomi del lipedema?
Il lipedema non è solo “spessore delle gambe”. I segni che indicano la malattia possono essere raccolti in vari gruppi.
Dolore e sensibilità
Nelle aree colpite da lipedema può esserci dolore o sensibilità al tatto. Alcuni pazienti descrivono questa sensazione come “le mie gambe sono come lividi”, “fa male a essere toccate”, “diventa molto sensibile quando ricevo un massaggio”. Il dolore non è uniforme per tutti i pazienti. In alcune persone c'è una leggera sensibilità, mentre in altre può esserci dolore evidente che influisce sulla vita quotidiana.
Nella guida S2k 2024, la definizione di lipedema ha posto maggiore enfasi sul dolore, la sensibilità alla pressione, il disagio al tatto e la sensazione di pesantezza. Questo approccio è importante; perché diagnosticare il lipedema solo guardando lo spessore delle gambe non è corretto (Faerber et al., 2024).
Facilità ai lividi
Negli pazienti con lipedema, possono verificarsi lividi anche a seguito di lievi colpi. A volte il paziente non ricorda nemmeno cosa abbia colpito. Questa situazione può essere correlata a fragilità vascolare, cambiamenti nella microcircolazione e nelle caratteristiche del tessuto connettivo. Non ogni livido rappresenta lipedema; devono essere considerati anche disturbi emorragici, farmaci e altre malattie.
Accumulo di grasso simmetrico
Il lipedema è solitamente bilaterale e simmetrico. Ciò significa che entrambe le gambe sono colpite in modo simile. Un gonfiore unilaterale improvviso in una gamba è più evocativo di ostruzione venosa, infezione o altre emergenze rispetto al lipedema. Questa distinzione non deve essere trascurata per la sicurezza del paziente.
I piedi sono generalmente protetti
Nel lipedema classico, i piedi non sono spesso visibilmente colpiti. L'aumento del tessuto adiposo sembra fermarsi all'altezza della caviglia. Questa apparenza è talvolta descritta da alcuni pazienti come “interruzione alla caviglia” o come “aspetto a maniche”. Nel linfedema, invece, il dorso del piede e le dita possono essere colpiti più frequentemente. Ovviamente durante le fasi avanzate o con lo sviluppo di lipo-linfedema, la situazione può complicarsi.
Difficoltà a ridurre localmente nonostante la dieta
Il paziente con lipedema può perdere peso. Questo punto non deve essere frainteso. Una dieta equilibrata, esercizio fisico, sonno, gestione della resistenza all'insulina e controllo dell'infiammazione sono utili per il paziente con lipedema. Tuttavia, le aree affette da lipedema, in particolare la zona delle gambe e delle anche, possono rimanere più resistenti alla perdita di peso classica. La maggior parte dei pazienti ha difficoltà a riconoscere questa distinzione.
Pertanto, l'obiettivo del trattamento non è esclusivamente “quanti chili ho perso?”. È importante anche la riduzione del dolore, l'agevolazione del movimento, il cambiamento delle misure, la diminuzione della sensazione di edema e il miglioramento della vita quotidiana del paziente.
Cosa causa il lipedema?
Non c'è una singola causa per il lipedema. Le informazioni disponibili oggi mostrano che la malattia è multifattoriale. Devono essere considerate insieme la predisposizione genetica, i periodi ormonali, i cambiamenti del tessuto connettivo, il comportamento delle cellule adipose, la microcircolazione e l'infiammazione.
Il tessuto adiposo non è solo un deposito di energia. È un tessuto attivo che comunica con ormoni, sistema immunitario, struttura vascolare e sistema linfatico. Nella lipedema, la struttura di questo tessuto e la sua relazione con i tessuti circostanti possono cambiare. In alcuni studi sono state discusse le strutture nodulari nel tessuto adiposo, la tendenza alla fibrosi, cioè indurimento, segnali infiammatori e squilibri nel fluido tissutale (Kruppa et al., 2020; Herbst et al., 2021).
Il messaggio che deve essere dato al paziente è chiaro: il lipedema non è una mancanza di volontà o un semplice problema estetico. Tuttavia, ciò non significa che “non si può fare nulla”. Quando sono considerate insieme una corretta alimentazione, esercizio adeguato, drenaggio linfatico manuale, compressione, gestione del peso, supporto psicologico e opzioni chirurgiche nei pazienti che ne hanno bisogno, i sintomi del paziente possono essere ridotti.
Quali sono le fasi del lipedema?
Le fasi del lipedema sono generalmente descritte in base alla superficie della pelle, alla struttura del tessuto adiposo, alla formazione di noduli e ai cambiamenti di forma. Nelle classificazioni più vecchie si usano tre fasi, mentre in alcune descrizioni cliniche viene introdotta una quarta fase, che include il lipo-linfedema. Tuttavia, nelle nuove linee guida c'è un'importante avvertenza: la fase morfologica, cioè la classificazione in base all'aspetto esteriore, non indica da sola la gravità della malattia. Devono essere valutati anche fattori come dolore, qualità della vita, capacità di movimento e obesità concomitante (Faerber et al., 2024).
Fase 1 lipedema
Nella fase 1, la superficie della pelle è generalmente liscia. Il paziente può notare uno spessore sproporzionato, sensibilità, sensazione di pesantezza o facilità a lividi nelle gambe. Dall'esterno, potrebbe non ci siano anomalie evidenti. Per questo motivo, è possibile che la diagnosi venga trascurata nelle fasi iniziali.
In questa fase, i pazienti dicono spesso “Le mie gambe sono sempre state spesse ma negli ultimi anni sono diventate più dolorose”. È importante una rilevazione precoce; perché le regolazioni dello stile di vita e le terapie conservative possono essere più facilmente applicate in questo periodo.
Fase 2 lipedema
Nella fase 2, la superficie della pelle diventa più irregolare. Possono comparire piccoli noduli nel tessuto adiposo, ondulazioni e un aspetto simile alla buccia d'arancia. Il dolore e la sensibilità possono aumentare. I cambiamenti di forma attorno al ginocchio, alle cosce e ai polpacci diventano più evidenti.
In questo periodo, i pazienti spesso si presentano dicendo “ho avuto molta più cellulite”, “le mie gambe sono diventate bitorzolute”, “anche se perdo peso, la forma non cambia”. È comune confondere cellulite e lipedema.
Fase 3 lipedema
Nella fase 3, l'aumento del tessuto adiposo è più evidente. Possono verificarsi deformità evidenti attorno a lobuli grandi, flaccidità, intorno al ginocchio e nelle gambe. Camminare, salire le scale e stare in piedi a lungo possono diventare più difficili. In questa fase, con la diminuzione dell'attività, può comparire anche un aumento di peso e una sensazione di edema.
Nella fase 3 di lipedema, il piano di trattamento deve essere più completo. È necessario valutare la dieta, l'esercizio, il drenaggio linfatico manuale, compressione e problemi venosi o linfatici concomitanti.
Fase 4 o lipo-linfedema
In alcune classificazioni, la fase 4 si riferisce all'aggiunta di linfedema al lipedema. Il linfedema è una condizione di gonfiore che si sviluppa con l'accumulo di liquido linfatico nel tessuto. Man mano che il lipedema progredisce o aumentano fattori concomitanti come obesità, inattività, insufficienza venosa, il sistema linfatico può essere ulteriormente compromesso.
In questo caso, la parte superiore del piede può gonfiarsi, l'edema può diventare più permanente e l'approccio terapeutico cambia. In una situazione del genere, è necessario un esame medico.
Quali sono i tipi di lipedema?
I tipi di lipedema vengono descritti in base alle aree del corpo colpite dalla malattia. Il tipo è diverso dalla fase. Mentre la fase descrive l'aspetto del tessuto e il grado di progressione della malattia, il tipo descrive l'area coinvolta.
Nel tipo 1, la zona dei fianchi e delle anche è più evidente. Nel tipo 2, l'area colpita si estende dalle cosce alle ginocchia. Nel tipo 3, è coinvolta la zona della gamba al di sotto del ginocchio e della caviglia. Nel tipo 4, anche le braccia sono incluse. Nel tipo 5, la zona dei polpacci è predominante.
Un paziente può avere più aree colpite. Per questo motivo, la classificazione dei tipi non deve essere utilizzata per etichettare il paziente, ma deve essere utilizzata per pianificare il trattamento e le misurazioni di follow-up in modo più regolare.
Come si separa il lipedema dall'obesità?
Il lipedema e l'obesità possono coesistere. Pertanto, la distinzione non è sempre facile. L'obesità si presenta con un aumento generale del tessuto adiposo nel corpo. Nel lipedema, invece, la distribuzione del grasso è più regionale e c'è generalmente un'evidente disomogeneità nelle gambe.
I punti che suggeriscono il lipedema sono: spessore simmetrico bilaterale delle gambe, dolore al tatto, facilità a lividi, una relativa protezione dei piedi, disomogeneità evidente tra la parte superiore e inferiore del corpo e assottigliamento limitato delle gambe nonostante la perdita di peso.
Anche il trattamento dell'obesità è importante per il paziente con lipedema. Perché il peso in eccesso può sovraccaricare il sistema linfatico, ridurre il movimento e aumentare il dolore. Tuttavia, dire al paziente “perdi solo peso” è spesso insufficiente. Il piano di trattamento del paziente con lipedema deve essere pensato in modo più ampio.
Come si separa il lipedema dal linfedema?
Il linfedema è un gonfiore che si sviluppa con l'accumulo di liquido linfatico nel tessuto. Può generalmente iniziare unilateralmente e colpire il dorso del piede e le dita. Il lipedema, d'altra parte, è generalmente bilaterale e si associa a un aumento doloroso del tessuto adiposo, con i piedi più protetti nel quadro classico.
Durante l'esame può essere effettuata una valutazione nota come segno di Stemmer. Il segno di Stemmer è la difficoltà a sollevare la pelle sulla radice del secondo dito del piede e può essere valutata a favore del linfedema. Tuttavia, non tutti i pazienti si presentano come descritto nei libri. Il lipedema, l'obesità, l'insufficienza venosa e il linfedema possono coesistere in alcuni pazienti. Pertanto, la diagnosi non deve essere ridotta a un singolo segno.
Come si diagnostica il lipedema?
Il passo più importante per diagnosticare il lipedema è la storia del paziente. Quando è iniziato, è peggiorato durante la pubertà o la gravidanza, ci sono simili strutture corporee in famiglia, ci sono dolore e lividi associati, come reagiscono le gambe alla perdita di peso, c'è un aumento di gonfiore durante il giorno, sono esempi di domande che possono aiutare.
Nella visita fisica si valutano la distribuzione del grasso, la simmetria, la condizione dei piedi, la superficie della pelle, la struttura nodulare, la sensibilità, la tendenza ai lividi, segni venosi e segni di linfedema. In alcuni pazienti potrebbero essere necessari ecografie venose, valutazioni del sistema linfatico o metodi di imaging. Tuttavia, l'imaging non è obbligatorio per tutti i pazienti. La diagnosi viene effettuata per lo più attraverso una valutazione clinica (Peled e Kappos, 2016; Herbst et al., 2021).
Nell'ambito clinico non è solo importante rispondere a “c'è il lipedema?”. Devono essere valutati anche l'obesità concomitante del paziente, l'insufficienza venosa, i segni di linfedema, i problemi ormonali, la resistenza all'insulina, le malattie della tiroide, la capacità di movimento e il carico psicologico.
Quando è necessario consultare un medico più precocemente?
Il lipedema di solito ha un decorso lento. Tuttavia, alcuni segni possono suggerire situazioni più urgenti e diverse dal lipedema.
Un gonfiore improvviso e unilaterale della gamba, arrossamento e aumento della temperatura nella gamba, dolore intenso che inizia improvvisamente, mancanza di respiro, dolore al petto, sensazione di svenimento o febbre non sono segni da ignorare. Questi segni possono essere associati a ostruzione venosa, infezione o altre condizioni gravi.
Anche in un paziente sospettato di avere lipedema, eventuali nuove modifiche unilaterali e repentine devono essere valutate. Ignorare questi segni con l’argomentazione “ho già lipedema” non è sicuro.
Qual è l'approccio di base nel trattamento del lipedema?
Un'unica modalità di trattamento non è sufficiente per tutti nel trattamento del lipedema. Il piano di trattamento deve essere preparato in base allo stadio del paziente, ai suoi sintomi, al suo peso, alle malattie concomitanti, al suo stile di vita e alle sue aspettative.
Nell'approccio non chirurgico che chiamiamo trattamento conservativo, la dieta, l'esercizio fisico, il drenaggio linfatico manuale, la compressione, la cura della pelle, la gestione del peso e il supporto psicologico vengono considerati insieme. La dieta chetogenica o a basso contenuto di carboidrati può essere utile per alcuni pazienti in termini di sensazione di edema, controllo dell'appetito e regolarità metabolica; ma la stessa lista non è corretta per tutti i pazienti. Devono essere presi in considerazione l'adeguatezza proteica, l'equilibrio degli elettroliti, l'apporto di fibre, lo stato vitaminico-minerale e la sostenibilità.
L'obiettivo dell'esercizio non è quello di spingere il paziente, ma di attivare la pompa muscolare e aumentare la capacità di movimento. Gli esercizi in acqua, le passeggiate, gli esercizi di resistenza a basso impatto, il pilates e le adeguate pratiche di allungamento possono essere pianificati in base alla condizione del paziente.
Il drenaggio linfatico manuale e la compressione possono aiutare a ridurre il dolore, la sensazione di pesantezza e i disturbi da edema in alcuni pazienti. Tuttavia, i prodotti compressivi devono essere scelti in base alle esigenze del paziente. Una taglia sbagliata, una pressione errata o un prodotto troppo scomodo per la paziente possono compromettere l'aderenza al trattamento.
Il trattamento chirurgico può essere considerato, in particolare nei pazienti selezionati in cui il tessuto lipedema è evidente e il dolore e la restrizione del movimento influenzano la qualità della vita. La liposuzione è uno dei metodi utilizzati in questo ambito. Tuttavia, la decisione chirurgica deve essere presa dopo aver chiaramente discusso le aspettative e i rischi con il paziente. L'intervento chirurgico per il lipedema non deve essere presentato come un metodo sostitutivo delle regolazioni alimentari e dello stile di vita.
Qual è il modo migliore per affrontare il lipedema?
Il primo passo per comprendere il lipedema è ascoltare il paziente senza accusarlo. Questi pazienti spesso sentono per anni la frase “mangia meno, cammina di più”. Certo, l'alimentazione e l'attività fisica sono importanti. Tuttavia, il problema del lipedema non è solo questo.
L'approccio più corretto è il seguente: la distribuzione del tessuto adiposo del paziente, il dolore, la tendenza ai lividi, la sensazione di edema, la capacità di movimento, la condizione metabolica e il carico psicologico vengono valutati insieme. Il trattamento viene quindi pianificato di conseguenza.
Una diagnosi precoce consente al paziente di comprendere se stesso meglio. Un follow-up corretto riduce il senso di colpa inutile. Un piano di trattamento realistico ripristina al paziente il senso di controllo.
Il lipedema può guarire completamente?
Il lipedema è una malattia cronica. Dire che “guarisce completamente” non è corretto. Tuttavia, si possono ottenere miglioramenti significativi sul dolore, la sensazione di edema, la limitazione del movimento e la qualità della vita. Quando alimentazione, esercizio fisico, drenaggio linfatico manuale, compressione e opzioni chirurgiche per i pazienti che lo necessitano vengono valutati insieme, si ottengono risultati migliori.
Il lipedema ostacola la perdita di peso?
Il lipedema non impedisce completamente la perdita di peso generale. Il paziente può perdere peso. Tuttavia, le aree colpite da lipedema, in particolare la zona delle gambe e delle anche, possono essere più resistenti alla perdita di peso. Per questo motivo, non è importante solo il peso, ma anche le misurazioni della circonferenza, il livello di dolore e la capacità di movimento devono essere considerati nel follow-up.
Il lipedema si verifica anche negli uomini?
È molto raro. Il lipedema si manifesta per la maggior parte nelle donne. Se negli uomini presenta un quadro simile, devono essere indagate problematiche ormonali, malattie epatiche, obesità, linfedema e altre cause.
È necessario un RM o un'ecografia per la diagnosi del lipedema?
Non è essenziale per tutti i pazienti. La diagnosi viene generalmente effettuata mediante storia e visita fisica. Tuttavia, se il quadro è confuso, se si sospetta insufficienza venosa, linfedema o altre malattie, possono essere utilizzati metodi di imaging.
Il lipedema e la cellulite sono la stessa cosa?
No. La cellulite riguarda più l'aspetto cosmetico del tessuto sottocutaneo. Nel lipedema possono verificarsi dolore, sensibilità, facilità a lividi, aumento disomogeneo del tessuto adiposo e compromissione funzionale. I due stati possono confondersi nell'aspetto.
Il lipedema progredisce?
In alcuni pazienti, nel tempo, i sintomi possono aumentare, in altri il decorso può essere più lento. L'aumento di peso, l'inattività, i periodi ormonali, i problemi venosi e il sovraccarico linfatico possono influenzare il quadro. Nelle nuove linee guida si sottolinea che il lipedema non dovrebbe essere descritto come una malattia ineluttabilmente progressiva in ogni paziente.